湖北英山县卫健局强化“医卫融合” 共创健康未来的新篇章

为推进国家基本公共卫生体系建设，深化慢性病预防控制体系改革，加快“以治疗为重”向“以健康为先”的工作理念转变，英山县卫健局积极探索“医卫融合”新型服务模式，加强医疗机构“医卫融合”工作机制，构建起“片区管理、统筹协调、责任到人、服务上门”的家庭医生服务新格局，打造“上下联、信息通、医卫融、供给足、服务优”的大健康理念，让群众居家即可“一键下单”享受家庭医生团队带来的“健康服务”。

队伍融合团队服务到家

“今天给您测的血压、血糖这些指标都还好，但是平时注意饮食均衡，油盐不能放得太重，建议定期到村卫生室检测血糖”10月23日，孔家坊乡卫生院家庭医生团队在孔家坊村居民周大娘家中开展入户巡诊。

孔家坊乡卫生院自开展“医卫融合”慢性病规范管理工作以来，整合临床医生、护士、公卫人员、乡村医生，组建六支“4+1”家庭医生团队，通过家庭医生团队，实现医疗队伍和公共卫生人员“队伍、服务、信息、考核”融合，依托家庭医生签约服务台账，精准掌握不同慢性病服务对象，管理过程中所有慢性病人群根据随访结果按“红、黄、绿”分色管理，分类实施不同的干预指导措施。2023年度，该院针对农村地区“隐形”糖尿病人群较多且需要及时准确开展干预指导的特点，增设糖尿病专科，添置胰岛素泵、糖化血红蛋白检测、C-肽测定等专业设备，建立“四级联动”机制，村医主动监测并指导用药，连续两次控制不满意家庭医生团队介入健康监测并指导转至该院糖尿病专科进行治疗，住院治疗仍控制不满意或者有严重并发症患者，协助转诊上级医疗机构干预治疗，待控制满意后按出院长嘱，乡村医生继续纳入慢性病属地管理，按要求开展随访、监测血糖、指导用药等全周期闭环健康管理。

“我患糖尿病多年，血糖忽高忽低，以前经常到县医院住院调整血糖，现在有了家庭医生上门随访并提供贴心服务，控制不好的时候还可以到乡卫生院糖尿病专科进行调整，真是既方便又省心…”孔家坊乡王家畈村陆大姐激动的说。

服务融合筑牢健康桥梁

石头咀镇地处鄂皖交界地带，距离县城较远。近年来，面对位置偏、地域广、人口多的现实，石头咀中心卫生院牢固树立“大卫生、大健康”理念，强基层、建机制、优服务、补短板、扩队伍，成功走出“医卫融合”的“石镇路径〞。

一是建立公共卫生服务和基本医疗服务数据互联互通互用，公卫人员根据医疗信息开展随访服务，指导康复后期安全用药，合理膳食等健康指导；医疗人员参考公卫健康服务平台信息获得患者日常生活饮食习惯，疾病发展史，年度健康体检报告以及服用药记录，从而更有利于临床治疗。

二是建立签约服务对象管理台账，涵盖“三高人群”、中风后遗症、慢阻肺、心脑血管疾病、失能半失能等常见病，公卫人员专人专帐系统管理，临床医生按科室就诊范围对应管理，2023年度该签约26600人，占比常居人口95%。

三是增设临床科室协助家庭医生一站式接诊服务，以家庭医生团队为支撑，通过群众与团队签约的形式，与群众建立起稳定、连续的服务关系，根据辖区“重点人群”比例，先后建设了心血管专科、脑血管专科、卒中防治站，各专科业务骨干兼任家庭医生团队队长，各团队都向签约对象发放联系卡，以备急诊或健康咨询的时候“一键服务”，今年以来，借助家庭医生24小时服务热线，根据患者求救信息，迅速将患者情况推送业务科室，实现分诊前移、分级诊疗，2023年度，该院卒中防治站成功溶栓7类，挽救了七个鲜活的生命，拯救了七个完整的家庭。

据英山县卫健局党组书记段宗贵介绍：“医卫融合”成功实现基本医疗和基本公共卫生有机结合，通过这种全新的服务模式，让老百姓能够得到个性化的健康服务，特别是重点人群的健康闭环管理，真正感受到基本公共卫生的惠民服务，实现社会满意、群众满意、医疗机构满意多方共赢的局面。下一步，卫健系统将继续优化“医卫融合”举措，加强巡回督导检查力度，深入推进“医卫融合”工作前面运行，切实为群众的身心健康保驾护航。（图文：曹志刚 张鹏 叶敏）

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