苍南县深化“医保纾困·携手共富”行动 推动建设大社保体系

医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是群众关心关切的重要民生工程之一。苍南县通过开展“医保纾困·携手共富”行动，围绕制度建设,模式创新和优化服务三个方面，推动建立大社保体系。行动中全省率先试点“小鹿灯-愈见未来”浙里儿童健康守护计划,获省委常委、温州市委书记刘小涛批示肯定。数据显示，2022年苍南共发放医保救助资金6464万元，全年困难群众减少2175人。

一、制度重塑，构建多层次多支柱救助体系

一是完善政策体系，夯实制度保障基础。成立医保、民政、财政等多部门共同参与的社会救助工作联席会议制度，印发《苍南县“医保纾困·携手共富”行动方案》，聚焦困难群众，旨在解决困难人群因病致贫返贫问题，从3个方面提出了12项措施和35条涉及18个县直部门的具体工作责任清单。实现困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充商业保险和社会慈善救助“五重保障”全覆盖。

二是引导合理诊疗，降低医药服务成本。常态化制度化推进药品耗材集中采购改革，集采药品平均降幅53%，集采耗材平均降幅78%，累计减轻群众负担超1亿元。深化DRG支付方式改革，人均住院支出降低超过500元。严格规范医疗机构诊疗行为，合理控制医保目录外费用占比，将困难人员医保目录外费用占比纳入协议管理，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、耗材和诊疗项目。

三是强化综合保障，破解因病返贫风险。资助参保全覆盖，2022年资助2.54万困难群众参保城乡基本医保和惠民保，资助金额为1452万元。医疗救助全落实，2022年住院救助1.83万人次，救助金额3042万元；门诊救助30万余人次，救助金额2042万元。高额医疗费用全化解，建立高额医疗费用化解机制，率全市之先设立政府牵头出资、社会慈善捐款的“苍南县慈善医疗救助共富基金”，全额化解困难对象医疗费用经医疗报销、商业保险、部门化解后超4.95万元以上的部分费用，切实减轻困难人员医疗费用负担，确保困难人员不因病致贫、因病返贫。当前该基金已经筹集资金270万元，2023年发放补助资金115.7万元，帮助困难群众23人。待遇倾斜全到位，困难对象大病保险报销比例提高至80%，起付线降低50%，为12850元，全面取消困难对象大病保险封顶线和困难对象医疗救助起付线。门诊目录范围内医疗费用与住院同比例救助、共用年度救助限额，救助限额为每人每年10万元，其中特困人员取消救助限额。儿童救助先试点，“小鹿灯-愈见未来”浙里儿童健康守护计划全省首个试点落户苍南，将我县重疾儿童医疗自费部分化解到3000元以下，目前我县已有23名重疾儿童获得救助，累计救助资金55.68万元。2022年实现困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率和高额医疗费用化解率“三个100%”。

二、多跨协同，创新全过程预防型帮扶模式

一是创新“1+1+1”帮扶，实现健康服务个性化。聚焦困难群众的个性化需求，联合卫健、民政、农业农村、社区网格等多个部门，实行一户低收入农户、一位结对干部、一名家庭医生、一张责任清单的“1+1+1”帮扶模式，为困难对象提供健康咨询、定期巡诊、协助办理医保手续等多领域服务。截至目前，该模式已实现全县1.29万户低收入农户全覆盖，群众获得感、幸福感大幅提升。

二是实施疾病综合防控，实现健康管理全周期。坚持预防为主、防治结合、群防群控的管理思路，聚焦全周期健康管理，为全县常住低收入全体建立电子健康档案，根据不同服务人群提供相应管理服务，提高重点人群健康保障水平。根据数据显示，当前已建立电子健康档案2.11万份，提供家庭医生签约、健康教育、健康指导、慢病随访等健康服务8.12万人次。

三是深化风险预警监测，实现潜在风险早发现。依托医保纾困“一件事”平台，联合医保、民政、卫健等部门，打通数据信息壁垒，建立监测预警机制，前移主动救助阵线，实现重病困难群众早救助、早关怀。自2021年以来已将3300余名大额自付医疗费用在5万元以上的患者人员名单推送给县民政部门，协助民政部门及时主动发现因病致贫人员并及时纳入低保、低边。

三、优化服务，打造家门口一站式社保服务

一是扩目录，推进多领域服务。聚焦当前社会情感精神性疾病和糖尿病、尿毒症等病症发病几率提升的现状，扩大特殊病种目录，推进对困难群体更多领域的医保服务。目前分裂情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞所致的精神障碍等重性精神病药物维持治疗及糖尿病胰岛素治疗、尿毒症透析治疗等6种病种纳入特殊病种目录，享受住院医保待遇。

二是优流程，打造一站式服务。持续简化医保报销流程，针对医疗救助等涉医政策及商业补充医疗保险理赔实行“一站式”报销结算，对困难群众的救助和惠民保报销实行主动发现并支付。2022年，苍南县医疗救助“一站式”结算共1.51万人次提供住院救助，救助资金2634万元；为29.76万人次提供门诊救助，救助资金2034万元，真正实现医疗救助“零跑腿”。

三是创品牌，构建家门口服务。全力打造“暖心医保”服务品牌，构建高效便捷医保服务体系。持续推进县乡村三级医保服务管理体系建设，将20个医保事项下放至全县18个乡镇，实现乡镇医保经办事项全覆盖。探路“医保+金融”服务，发挥苍南农商行网点多、覆盖面广的优势，延伸医保服务触角，为群众提供“家门口”的医保服务。截至目前，苍南县已完成18个乡镇427个村级医保服务站建设，在县农商银行35个支行和分理处建立医保服务网点，服务覆盖全县82.3万参保人，其中困难群众2.37万人。（苍南县医疗保障局）

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