成都市锦江区书院街社区卫生服务中心：织密慢病防护网 守好居民呼吸关

2025年，成都市锦江区书院街社区卫生服务中心紧扣国家基本公共卫生服务规范要求，立足辖区常住居民实际，聚焦慢性阻塞性肺疾病防治工作，以“早筛查、早建档、早管理、早干预”为核心，扎实推进各项工作落地，超额完成既定任务，工作成效显著。

一、超额完成目标，闭环管理见效

中心明确年度慢阻肺任务管理数为157人，结合辖区人口规模与慢病分布特点，细化方案、压实责任，全力推进患者管理，全年实际管理179人，超额完成13.9%，净增22人，超额完成管理覆盖率与规范管理率，切实将慢病管理责任落到实处。同步推进肺功能通气检查，将检查服务与患者筛查、年度体检、随访干预深度融合，优化检查流程、简化预约环节，全年完成肺功能检查171人，与慢阻肺管理人数高度匹配，实现“筛查—检查—确诊—管理”闭环衔接，为精准诊断与分级干预提供了科学支撑，有效提升辖区慢阻肺诊疗规范化水平。

二、精准施策分类，精细服务到人

针对辖区人口基数大、分布集中的特点，中心摒弃“一刀切”模式，聚焦高危人群与确诊患者，开展精准化、个性化服务，打造社区特色慢病管理模式。一是精准筛查摸底。以65岁以上老年人为重点，结合健康档案核查、家庭医生上门、社区义诊等，开展高危人群筛查，并完善肺功能检查服务，确保底数清、情况明。2025年通过筛查新增纳入管理患者22人，均完成规范建档与首次随访。二是分级规范管理。对179名在管患者按病情轻重分级分类，落实每年至少4次随访，面对面随访占比不低于80%，同步开展症状评估、用药指导、依从性评价、危险因素干预等个性化服务，重点关注重度患者康复与急性加重预防，全年无重度患者不良事件发生。三是优化服务流程。整合随访、体检、肺功能检查，推行“一站式”服务模式，减少患者往返；依托公卫信息化系统，实现随访、体检与检查时间自动提醒，简化数据录入，建立工作台账，确保数据真实、准确、完整，为提质增效提供保障。

三、内强专业能力，外优保障支撑

中心始终将慢阻肺防治能力建设作为重点工作，持续强化人员培训与服务保障。一方面，定期组织慢阻肺诊疗规范、肺功能检查操作、随访技巧等专项培训，全年开展培训2场，覆盖医护人员30余人次，有效提升筛查、诊断、管理与干预的专业化水平。另一方面，完善服务设施，优化肺功能检查场地布局，配备专业设备，安排专人负责，确保检查结果精准可靠，全年肺功能检查合格率达100%，为精准管理提供有力支撑。

四、多措宣教引导，厚植防治意识

围绕提升居民慢阻肺防治意识，中心开展多样化健康教育活动，推动防治知识进社区、进家庭。全年举办慢阻肺防治专题讲座4场，发放宣传资料500余份，覆盖居民300余人次；结合家庭医生随访、门诊诊疗等契机，开展个体化宣教，重点讲解慢阻肺预防、用药规范、呼吸康复、戒烟干预等内容，引导居民养成健康生活习惯，提升高危人群筛查积极性与患者治疗依从性，营造“人人关注慢阻肺、人人参与防治”的良好氛围。

下一步，中心将持续巩固工作成效，重点在以下方面发力：一是深化精准管理，结合辖区人口变化与患者病情波动，动态调整管理方案，进一步提升规范管理率与患者满意度；二是扩大筛查覆盖面，结合家庭医生签约服务，加大高危人群筛查力度，力争实现应筛尽筛、应管尽管；三是强化能力建设，持续开展专项培训，提升诊疗与管理专业化水平；四是丰富健康教育形式，创新宣教载体，进一步提升居民慢阻肺防治意识，全力推动辖区慢阻肺防治工作再上新台阶，切实守护常住居民的呼吸健康。（成都市锦江区书院街社区卫生服务中心）

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